Терапия онихомикоза: правило «4 месяцев»

Терапия онихомикоза: правило «4 месяцев»

Деликатную тему онихомикозов сейчас не обходят стороной даже глянцевые журналы. Телевидение с утра до ночи крутит рекламные ролики средств от грибковой инфекции. Создается впечатление, что грибком поражены все от мала до велика. Хотя, по усредненным данным, различными микозами страдает только до 20% населения Земли. Истинное положение дел в нашей стране мы узнали у ассистента кафедры дерматовенерологии с курсом косметологии ИПК ФМБА России, ведущего лектора Национальной академии микологии, советника Российской академии естественных наук Михаила Устинова.

Михаил Владимирович, насколько высока реальная угроза распространения грибковой инфекции? Как оценивают ситуацию специалисты?

- Микоз ногтей занимает первое место в группе дерматомикозов, в структуре дерматозов составляет до 24% и среди всех болезней ногтей - более 50%. По оценкам наших ученых, частота того же онихомикоза в популяции варьирует от 3 до 13%. Но существенно возрастает у людей старше 60 лет (25-35%), больных сахарным диабетом (25-55%), пациентов с иммуносупрессией (11- 67%). Цифры, приведенные мной, могут повергнуть в шок, но царство грибов окружало нас всегда, люди всегда болели микозами, поэтому интегрально рост заболеваемости не столь ужасающ, как может показаться. Но он есть.

Вы утверждаете, что грибковая инфекция характерна для возрастных пациентов, грубо говоря, чем старше человек, тем чаще он подвергается онихомикозу. В чем причина?

- Это даже не утверждение, это мировая статистика. Одним из самых главных факторов защиты от онихомикоза – грибковой инфекции ногтей – является скорость отрастания ногтевой пластины. В молодом возрасте ногти растут довольно быстро, и инфекция не успевает закрепиться. В пожилом возрасте обменные процессы снижаются и скорость роста ногтей тоже. Пожилые люди нередко заболевают тем же сахарным диабетом и другими обменными заболеваниями. У них нередко бывают деформации стоп и страдает периферическое кровообращение не только от упомянутых выше заболеваний, но и от заболеваний, сопровождающихся дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью. Даже банальный уход за ногтями для пожилого человека зачастую превращается в большую проблему.

Не редки случаи, когда больные, а бывает, что и некоторые мастера по педикюру воспринимают онихомикоз как исключительно эстетическую проблему. Но так ли это на самом деле?

- Онихомикоз действительно большая эстетическая проблема. Именно поэтому многие пациенты предпочитают решать ее в педикюрном салоне. Если же и мастер педикюра так считает, то это как минимум непрофессионализм. Хуже, когда некоторые мастера не говорят правды пациентам чисто из экономической составляющей. Важно понимать, что коррекция этой эстетической проблемы производится продолжительным приемом лекарственных препаратов, а не эстетическими манипуляциями. В курс лечебных мероприятий может входить и аппаратный педикюр, но проводится он на специальных скалерах подготовленным медицинским персоналом по строгим правилам.

Какие первые симптомы указывают на то, что угроза инфекции уже есть?

- Стойкие и медленно прогрессирующие любые изменения ногтей или по форме, или по толщине, или по структуре, или по цвету, или любые сочетания таких изменений – это повод для обращения к специалисту. Во всех этих случаях с вероятностью не менее 50% будет диагностировано грибковое поражение ногтей. Но если исключили онихомикоз, то врач проведет диагностический поиск причин изменений. Помимо грибковой инфекции это могут быть и заболевания кожи, и опухоли, и интоксикации, и заболевания внутренних органов, и бактериальные поражения, и даже банальная ониходистрофия.

Какие осложнения может вызвать грибковая инфекция ногтей?

- Грибковая инфекция получила название «тихой», так как кроме внешнего вида больных обычно ничего не беспокоит. Не могу сказать, что она так уж часто осложняется, но надо понимать, что нелеченный пациент – потенциальный источник внутрисемейной передачи инфекции. С грибковой инфекцией связаны также проблема врастания ногтя с последующими бактериальными осложнениями, формирование онихогрифоза (когтевидного ногтя), мешающего ношению обуви и уродующего вид стоп. У лиц с иммунологическими нарушениями может сформироваться микотическая экзема, которая обычно поражает стопы, но может иметь так называемые «аллергические отсевы» - «микиды» по всему кожному покрову. Вообще, старт и других аллергических поломок при наличии длительного существующего грибкового поражения тоже возможен.

Теперь мы добрались до самого главного: как лечить эту напасть?

- Выбор метода терапии зависит от площади поражения ногтевой пластины, выраженности подногтевого гиперкератоза (толщины), типа поражения (дистально-латеральный, проксимальный, поверхностный) и количества пораженных ногтей. В любом случае  лечение длительное – до года и больше. Терапия может быть местной, системной и комбинированной. Отдельно в начале лечения надо заниматься подногтевым гиперкератозом, если он есть. К сожалению, на прием к врачу приходят в основном больные с довольно запущенными формами, и комбинированные методы терапии используются наиболее часто. При планировании приема системных препаратов, особенно у пожилых, надо быть внимательным к противопоказаниям и лекарственным взаимодействиям.

Несколько лет назад зараженные ногти просто удаляли хирургическим путем, после чего пациент в течение 1-2 месяцев восстанавливался. Теперь существует множество щадящих техник. В чем их суть?

- Длительные наблюдения за течением онихомикозов после полного удаления ногтевой пластинки (не только хирургическим путем, но и кератолитиками, и  механической обработкой специальными фрезами) выявило определенную закономерность. Отрастающая здоровая ногтевая пластина нередко врезается в боковые ногтевые валики или в ногтевое ложе, которое за период отсутствия ткани ногтя «отвыкает» от его твердости. Это создает предпосылки для гнойных осложнений, выраженного воспаления и болевого синдрома, т.е. формирования «вросшего ногтя» с последующей необходимостью хирургической (подологической) коррекции. Поэтому сегодня в большинстве клиник от таких методик отказываются, заменяя их на чистки.

 Важное в технике чистки: оставление тонкого вентрального слоя ногтевой пластины, прилежащего к ногтевому ложу. Это позволяет избежать травматизации, присоединения вторичной бактериальной инфекции, возможного рубцевания, онихолизиса (отслоения ногтя от ногтевого ложа) и врастания ногтей. Чистка может быть аппаратной, выполненной специальными скалерами или с использованием кератолитических составов (отслаивающие средства на основе мочевины или органических кислот).

 Первая методика требует обязательного похода в клинику с соответствующим оборудованием, а использование «отслоек» возможно и в быту, но при условии строгого соблюдения инструкции. Не до полного удаления ногтя, а оставляя тонкий вентральный слой. Есть еще одна тонкость: при таком подходе к чистке в ногте частично остается очаг микотической инфекции, что требует регулярного и длительного использования наружных противогрибковых средств, лучше в форме растворов, глубоко проникающих в толщу оставшейся части ногтевой пластины.

Все эти лекарственные средства разные по химическому составу, механизму действия, фармакокинетике, спектру антифунгальной активности. А что у них может быть общего?

- Пожалуй, единственным общим свойством является конечное действие: повреждение клеточной стенки грибка, которое, правда, достигается разными способами. Да и эффективность препаратов при первичном дерматофитном онихомикозе не сильно отличается. Первичным онихомикоз называется, если грибок поразил здоровую неповрежденную ногтевую пластину. Но бывают случаи, когда ногтевая пластина изменяется и по другим причинам: болезни кожи, обмена веществ, дефицита микроэлементов и витаминов, плохого кровоснабжения и тканевой гипоксии вследствие болезней органов дыхания и кровоснабжения, и множества других причин. Вне зависимости от причин развития заболевания они имеют общее название ониходистрофии. И очень плохо поддаются лечению. В поврежденный такой ониходистрофией ноготь грибок внедряется очень легко, приводя больного ко вторичному онихомикозу. Врачу-специалисту трудно понять на приеме при получении положительного ответа анализа на мицелий патогенного грибка первичный онихомикоз или вторичный. В первом случае мы достигнем клинического выздоровления, той цели которой собственно и ставит перед нами пациент. Во-втором случае мы достигнем микробиологической санации ногтевой пластины от грибка, но чисто внешне это мало повлияет на эстетическое восприятие ногтя, и пациент может остаться не удовлетворенным результатом лечения. Поэтому врач должен всегда предупредить о такой возможности. В свое время для своих пациентов я предложил правило «4 месяцев».

И что оно включает?

- Если в течение 4 месяцев базовой терапии не получена положительная динамика при системной или комбинированной терапии онихомикоза и скорость отрастания ногтевой пластинки при контроле равна или стремится к нулю, то рекомендована смена препарата(-ов) на препарат(-ы) других химических групп. А при отказе пациента – переход на паллиативную наружную терапию. Если после смены препарата(-ов) в течение 4 месяцев вновь не получена положительная динамика при системной или комбинированной терапии онихомикоза, то использование системных антимикотиков у пожилых в дальнейшем признается не рациональным и больному показана паллиативная наружная терапия. Правило учитывает вероятность несовпадения спектра действия первого антимикотика с возбудителем и позволяет достигать необходимого понимания того, что происходит с ногтями пациента. С 2013 года версия этого правила входит в клинические рекомендации РОДВК по лечению онихомикоза.

Грибок ногтей при беременности не такое редкое явление. Стоит ли назначать противогрибковую терапию будущей маме?

- Онихомикоз не является тяжелым или угрожающим жизни формой грибковых инфекций, когда потенциальная польза от применения системного противогрибкового средства для матери значительно превышает риск для плода. Поэтому системные препараты при беременности и кормлении грудью противопоказаны. Назначение небольшого перечня определенных местных противогрибковых препаратов возможно с учетом ограничений, указанных в инструкциях по применению к ним. Каждый должен знать, что в инструкциях к препаратам обязательно есть раздел «применение в период беременности и лактации», и этим врачи и пациенты должны руководствоваться. Если такого раздела в инструкции нет, в таком случае от препаратов стоит отказаться.

Что является критерием полной микологической излеченности онихомикоза?

- Действующие клинические рекомендации Российского общества дерматовенерологов и косметологов по лечению микозов от 2015 года определяют следующие требования к результатам лечения: отсутствие патологических изменений на коже (в т. ч. ногтевых пластин, но не забываем про ониходистрофии); отрицательные результаты микроскопического исследования на грибы. Первые контрольные лабораторные исследования после окончания лечения онихомикоза кистей проводят через 6 недель, а при онихомикозе стоп - через 12 недель.

 

16.02.2017 11:05

Статьи по теме

Мужчин принято считать сильным полом. И они за многие века это доказали в военных баталиях, политике, спорте, науке, бизнесе. Однако мужское здоровье – это хрупкий «инструмент», который легко расстроить и даже сломать небрежным и легкомысленным отношением к нему.
С 1 июня начинается прием документов в вузы и колледжи, а о том, какую профессию выбрать, большинство старшеклассников размышляет уже давно. Одной из самых востребованных специальностей в последние годы остается специальность фармацевта. Что нужно, чтобы в совершенстве овладеть этой профессией, мы спросили у  заместителя директора колледжа "Новые знания" Андрея Киричука.
О причинах невпечатляющих итогов онкологической программы и об отечественной онкологии в принципе мы поговорили с врачом-онкологом, исполнительным директором Фонда профилактики рака Ильей Фоминцевым.

Последние новости

Суд Лос-Анджелеса обязал Johnson & Johnson (J&J) выплатить рекордную сумму в 417 миллионов долларов заболевшей раком женщине, которая заявляет, что причиной ее болезни стало использование продуктов компании, передает Ассошиэйтед Пресс.

Интервью

Мужчин принято считать сильным полом. И они за многие века это доказали в военных баталиях, политике, спорте, науке, бизнесе. Однако мужское здоровье – это хрупкий «инструмент», который легко расстроить и даже сломать небрежным и легкомысленным отношением к нему.
С 1 июня начинается прием документов в вузы и колледжи, а о том, какую профессию выбрать, большинство старшеклассников размышляет уже давно. Одной из самых востребованных специальностей в последние годы остается специальность фармацевта. Что нужно, чтобы в совершенстве овладеть этой профессией, мы спросили у  заместителя директора колледжа "Новые знания" Андрея Киричука.
О причинах невпечатляющих итогов онкологической программы и об отечественной онкологии в принципе мы поговорили с врачом-онкологом, исполнительным директором Фонда профилактики рака Ильей Фоминцевым.

Интересы

Август – месяц двух затмений,  ретроградного движения Меркурия и поворота Сатурна в прямую фазу движения. Все это должно быть очень интересно. И в целом не делает проще нашу с вами жизнь. Но обо всем по порядку.
Электрическая зубная щетка Oral-B — это не только профессиональный уход за зубами и деснами в домашних условиях, но и прекрасный подарок для родных и близких. Стильный дизайн, безупречное качество и широкий диапазон возможностей превратили этот предмет гигиены в стильный и модный гаджет.
Комментариев: 0
написать комметарий

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Вход на сайт

Авторизация

Регистрация

*Все поля обязательны для заполнения



Пароль должен быть не менее 6 символов длиной.